Does concomitant prolapse repair at the time of midurethral
sling affect recurrent rates of incontinence?
Elizabeth R. Casiano & John B. Gebhart & Michaela E. McGree & Amy L. Weaver &
Christopher J. Klingele & Emanuel C. Trabuco
Division of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, USA
International Urogynecology Journal; Volume 22/ fev 2011
Relatora R3: Felicia Regina
Grau de evidência B
Introdução
Prolapso pélvico e incontinência urinária de esforço (IUE) são comorbidades comuns. No entanto, uma ligação clara ainda tem de ser estabelecida entre as duas condições. Alguns especialistas têm a hipótese de que danos anatômicos semelhantes levam a perda do suporte pélvico e incontinência, mas esta hipótese não explica a proporção de mulheres que têm apenas o prolapso ou apenas
incontinência. Para avaliar melhor esta questão, realizamos um estudo coorte das mulheres submetidas ao sling com e sem reparo do assoalho pélvico concomitante. Comparamos a médio prazo as taxas de incontinência urinária entre os dois grupos. Além disso, fizemos análises de subgrupos de pacientes com incontinência urinária oculta e prolapso grave.
Prolapso pélvico e incontinência urinária de esforço (IUE) são comorbidades comuns. No entanto, uma ligação clara ainda tem de ser estabelecida entre as duas condições. Alguns especialistas têm a hipótese de que danos anatômicos semelhantes levam a perda do suporte pélvico e incontinência, mas esta hipótese não explica a proporção de mulheres que têm apenas o prolapso ou apenas
incontinência. Para avaliar melhor esta questão, realizamos um estudo coorte das mulheres submetidas ao sling com e sem reparo do assoalho pélvico concomitante. Comparamos a médio prazo as taxas de incontinência urinária entre os dois grupos. Além disso, fizemos análises de subgrupos de pacientes com incontinência urinária oculta e prolapso grave.
Materiais e métodos
O estudo foi realizado na Mayo Clinic Institutional Review Board, foi utilizado um banco de dados cirúrgico de pacientes submetidas ao sling entre abril de 2002 e outubro de 2005 por um único cirurgião. As mulheres elegíveis tinham pelo menos 21 anos de idade, incontinência urinária documentada por estudo urodinâmico ou teste de esforço positivo no pré operatório, e fizeram a cirurgia para incontinência urinária de esforço ou incontinência urinária mista predomindando a de esforço. Foram excluídas as mulheres com doença neurológica preexistente, história de diverticulo de uretra e trauma pélvico grave. Para fins de análise, as mulheres foram separadas em grupos em função de terem ou não reparo do assoalho pélvico concomitante. Aqueles submetidas ao sling unicamente, não tinham prolapso genital no exame pré operatório ou tinham prolapso não significativo (fase assintomática do prolapso grau I).
As mulheres submetidas a reparos do assoalho pélvico concomitante
(prolapso grau III) foram incluídos no grupo do " reparo concomitante".
As pacientes foram consideradas com incontinência oculta no pré operatório se tivessem perda urinária no estudo urodinâmico com manobra de redução do prolapso, mas sem sintomas evidentes IUE em história pré-operatória.
As pacientes foram submetidas a um inquérito de Maio a Setembro de 2006, relativos a incontinência atual e ausência de sintomas de disfunção. Tanto as respostas aos inquéritos enviados e a revisão dos prontuários foram utilizados para determinar os resultados. As pacientes também foram avaliadas com uma pesquisa sobre a presença de sintomas do trato urinário inferior: frequência, urge incontinênica e dificuldade de esvaziamento da bexiga. Satisfação e percepção de melhora também foram avaliadas. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular os resultados na ausência de incontinência e na incontinência grave ou de esforço específica. As associações foram resumidas pelo cálculo dos risco relativo e odds ratio (OR), junto com os correspondentes intervalos de confiança de 95%. Valores de P inferiores a 0,05 foram considerado estatisticamente significativo.
As pacientes foram submetidas a um inquérito de Maio a Setembro de 2006, relativos a incontinência atual e ausência de sintomas de disfunção. Tanto as respostas aos inquéritos enviados e a revisão dos prontuários foram utilizados para determinar os resultados. As pacientes também foram avaliadas com uma pesquisa sobre a presença de sintomas do trato urinário inferior: frequência, urge incontinênica e dificuldade de esvaziamento da bexiga. Satisfação e percepção de melhora também foram avaliadas. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular os resultados na ausência de incontinência e na incontinência grave ou de esforço específica. As associações foram resumidas pelo cálculo dos risco relativo e odds ratio (OR), junto com os correspondentes intervalos de confiança de 95%. Valores de P inferiores a 0,05 foram considerado estatisticamente significativo.
Resultados Um total de 281 (90%) das 317 mulheres submetidas ao sling entre abril de 2002 e outubro de 2005 completou o follow up e foram incluídos no estudo. Destas mulheres, 159 (57%) foram submetidas apenas ao sling e 122 (43%) tiveram reparo do assoalho pélvico concomitante. Daquelas com reparo do assoalho concomitante, 74 (61%) tinham prolapso grave (grau ≥ III) e 30 (25%) tiveram um diagnóstico pré operatório de incontinência oculta. Das 74 mulheres com prolapso grave, a maioria (64 de 74) foi submetida à histerectomia vaginal e colpoperineoplastia anterior e posterior. Das 48 mulheres com cirurgia concomitante para prolapso leve ( incontinência oculta) , 16 foram submetidas à histerectomia vaginal e colpoperineoplastia anterior e posterior, 5 foram submetidas a colpoperineoplastia anterior apenas , 5 a colporenineoplastia posterior apenas, e 14 a histerectomia com colpofixação no ligamento úterossacro. As outras oito mulheres tiveram algum combinação dos reparos. As mulheres no grupo isolado do sling eram significativamente mais jovens (idade média, 59 vs 63 anos, P = 0,04) e com maior probabilidade de ter tido alguma cirurgia pélvica prévia (60% vs 45%, P = 0,03) do que mulheres no grupo do reparo concomitante (Tabela 1).
Não houve diferenças entre os grupos quando comparando o IMC , os procedimentos prévios para incontinência, presença de deficiência intrínseca do esfíncter, ou menopausa. Durante um seguimento médio de 2,7 anos, 92 mulheres não apresentaram incontinência, 40 tiveram incontinência grave, e 42 apresentaram recidiva da incontinência de esforço específica. A sobrevida global livre na ausênica de incontinência foi de 84,2% e 64,6% nos 1 º e 3º anos, respectivamente. Não houve diferença na sobrevida na ausência ou presença de incontinência grave ou de esforço específica entre o grupo com reparo concomitante e do sling isolado (Fig. 1, Tabela 2).
Além disso, não houve diferença nos resultados de incontinência entre as mulheres com reparo concomitante para prolapso avançado (n = 74) comparados com aquelas submetidas ao sling isolado. Da mesma forma, entre as mulheres com reparo concomitante com um diagnóstico pré operatório de incontinência urinária oculta (n = 30), não houve diferença.
Comparando os sintomas do trato urinário inferior no follow-up não encontramos diferença nas probabilidades de uma mulher se sentir moderadamente ou extremamente incomodada pela frequência ou incontinência urinária entre aqueles com ou sem reparo concomitante (Tabela 3).
Em geral, não houve diferença na satisfação encontrada entre o grupo do sling e o grupo com reparo concomitante (69% vs 60% totalmente satisfeitos, respectivamente, P = 0,44 após).
DiscussõesO reparo do assoalho pélvico concomitante ao sling, até mesmo para prolapsos graves, não parece diminuir significativamente a taxa de cura comparada ao sling.
No entanto, houve uma tendência de aumento do sintomas do trato urinário inferior entre as mulheres com reparo concomitante: maior incomodo com a dificuldade de esvaziamento. E mulheres com prolapso grave tiveram mais incomodo com a frequência do que aquelas sem reparos concomitante. Além disso, as mulheres com reparo concomitante para prolapso grave tiveram significativamente mais dificaldade de esvaziamento completo da bexiga do que as mulheres com sling isolado.
Vários estudos têm relatado taxas de cura de 37% para 98% após sling. Embora o sling seja relativamente minimamente invasivo, verificou-se que realizá-lo no momento da cirurgia do prolapso pode aumentar o risco de frequência e retenção, o que aumenta o risco de dificildade de esvaziamento completo.
O papel da cirurgia profilática para incontinência urinária em mulheres assintomáticas com prolapso não foi avaliado rigorosamente. No entanto, é comum que as mulheres com incontinênica oculta sejam submetidas a correção da incontinência no momento da cirurgia do prolapso. Resultando em taxas similares de satisfação e continência entre mulheres com diagnóstico pré operatório de incontinência urinária oculta (reparo concomitante) e sintomática (sling isolado).
O estudo fornece informações para auxiliar os profissionais no aconselhamento das pacientes. Especificamente, embora o sling seja eficaz no controle da incontinência urinária, muitas pacientes com prolapso grave continuam com sintomas do trato urinário inferior e têm maior risco de uretrolise. Em conclusão, as mulheres submetidas ao sling isolado apresentam taxas de cura da incontinência semelhante as paciente submetidas ao reparo do prolapso concomitante.
Questão: Marque a alternativa errada:
a) IU de esforço ocorre quando a pressão intravesical torna-se maior que a pressão intra uretral máxima aos esforço.
b) A hiperatividade detrusora é a perda da habilidade de inibir contrações do detrusor desencadeadas pelo enchimento vesical.
c) As mulheres submetidas ao sling isolado apresentam taxas de cura da incontinência semelhante as paciente submetidas ao reparo do prolapso concomitante ao sling.
d) Mulheres submetidas ao sling tiveram mais sintomas de obstrução do trato inferior do que as tratadas com sling e reparo do assoalho pélvico concomitante.
Nenhum comentário:
Postar um comentário