sábado, 9 de abril de 2011

Rotura da cúpula vaginal após histerectomia: uma raridade clínica.

Posthysterectomy Vaginal-Vault Rupture: A Clinical Rarity
Anup Mathew, MRCS,1 Paul Stonelake, FRCS,2 and Victor Olagundoye, FRCOG3
JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY. Volume 26, Number 3, 2010.

Classificação: nivel C (relato de caso).

Relator: R2 Filipe Polcaro

Introdução
A histerectomia total abdominal está associada a muitas complicações potenciais, incluindo infecção, hemorragia, e danos a outras estruturas. A ruptura de cúpula vaginal é uma complicação reconhecida mas muito rara que pode apresentar com dor abdominal isolada, e poderia ser confundida com outras causas de dor pélvica. Relatamos o caso de uma mulher de 49 anos de idade, que apresentou esta complicação.

Caso
Uma mulher de 49 anos de idade, apresentou ao departamento da emergência
com uma história de 24 horas de constante e importante
dor abdominal baixa com irradiação para o abdome superior. A dor
começou imediatamente após as relações sexuais, na qual o paciente sentiu alguma coisa''estourar''. A dor era associada a náuseas e calafrios. Ela
negou sintomas urinários e intestinais e não tinha
sangramento vaginal ou corrimento. Ela foi submetida
histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral
 por menorragia devido a miomas, 3
meses antes. Seu histórico médico era irrepreensível,
e ela não estava tomando algum medicamento.
No exame, ela parecia estar com dor. Ela encontrava-se hipotensa
com uma pressão sanguínea sistólica de 87 , mas
não estava taquicárdica. Seu abdomeera flácido com peristaltismo presente. Não foram palpadas massas.. Não foram realizados toque retal ou vaginal no atendimento de emergência. As investigações revelaram uma leucocitose e proteína C-reativa de 5.
A radiografia de tórax confirmou o pneumoperitônio. Um diagnóstico provisório de víscera perfurada foi feita, e ela foi
otimizada para a cirurgia.
O exame vaginal sob anestesia revelou uma ruptura
cúpula vaginal, com alças intestinais visíveis através do defeito.
A laparotomia foi realizada através de uma incisão na linha média inferior.
A cúpula vaginal foi identificada com pus
na pelve. O intestino delgado normal, sem sinais de
isquemia. A cavidade abdominal foi lavada e as
defeito na cúpula vaginal reparado com uma sutura absorvível
em uma forma de dupla camada contínua. Pós-operatório sem intercorrências
 Na recuperação foi aconselhado a se abster de atividades sexuais por dois meses.

Discussão
Ruptura de cúpula vaginal que segue a histerectomia é uma
condição rara. Uma revisão de literatura por Ramirez e Klemer foram encontrados apenas 59 casos de evisceração pós HTV de 1900 até 2.001.  Estes são geralmente pós-coito (em pré-menopausa), mas pode ser espontânea (em pós-menopausa) devido ao aumento da pressão intra-abdominal.
Diminuição do espessamento da cúpula na ausência de estrógeno em
mulheres na pós-menopausa também pode ser um fator contribuinte.
A ruptura de cúpula pode ocorrer de meses a anos
depois da histerectomia. Infecção da ferida pós-operatória,
hematoma, e a rápida retomada das atividades sexuais são fatores
predisponentes. A descoberta de pus na laparotomia
neste caso pode ser devido à reação inflamatória secundária, mas a infecção crônica que pode ter
enfraquecido a cúpula vaginal, resultando em ruptura, não pode ser
descartada.

Conclusões
A maioria dos pacientes com ruptura da cúpula apresentará com uma
combinação de dor abdominal com sintomas vaginais,
variando de descarga para prolapso evidente de conteúdo abdominal, geralmente no intestino delgado. O diagnóstico é geralmente
simples em tais apresentações, mas um alto índice de
suspeição é necessário em pacientes com abdominal
dor isolada como  em destaque neste caso. Como a condição é
muito rara, é importante que os clínicos gerais, médicos de emergência e cirurgiões devem estar cientes do diagnóstico para
que os casos não sejam confundidos com outras causas de dor pélvica.
Um índice elevado da suspeita com início imediato das adequadas
investigações e o tratamento é a chave para assegurar uma melhor
evolução do paciente.

Questão

Marque a alternativa incorreta em relação a ruptura de cúpula vaginal após histerectomia:

a)    A maioria dos pacientes com ruptura da cúpula apresentará com uma
combinação de dor abdominal com sintomas vaginais, variando de descarga para prolapso evidente de conteúdo abdominal, geralmente no intestino delgado.
b)    Ruptura de cúpula vaginal que segue a histerectomia é umacondição rara.
c)    A histerectomia total abdominal está associada a muitas complicações potenciais, incluindo infecção, hemorragia, e danos a outras estruturas assim como a ruptura de cúpula.
d)    Infecção da ferida pós-operatória, hematoma, e a rápida retomada das atividades sexuais são fatores protetores.

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