Confraternização 2010

Rotura da cúpula vaginal após histerectomia: uma raridade clínica.

Posthysterectomy Vaginal-Vault Rupture: A Clinical Rarity

Anup Mathew, MRCS,1 Paul Stonelake, FRCS,2 and Victor Olagundoye, FRCOG3

JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY. Volume 26, Number 3, 2010.

Classificação: nivel C (relato de caso).

Relator: R2 Filipe Polcaro

Introdução

A histerectomia total abdominal está associada a muitas complicações potenciais, incluindo infecção, hemorragia, e danos a outras estruturas. A ruptura de cúpula vaginal é uma complicação reconhecida mas muito rara que pode apresentar com dor abdominal isolada, e poderia ser confundida com outras causas de dor pélvica. Relatamos o caso de uma mulher de 49 anos de idade, que apresentou esta complicação.

Caso

Uma mulher de 49 anos de idade, apresentou ao departamento da emergência

com uma história de 24 horas de constante e importante

dor abdominal baixa com irradiação para o abdome superior. A dor

começou imediatamente após as relações sexuais, na qual o paciente sentiu alguma coisa''estourar''. A dor era associada a náuseas e calafrios. Ela

negou sintomas urinários e intestinais e não tinha

sangramento vaginal ou corrimento. Ela foi submetida

histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral

 por menorragia devido a miomas, 3

meses antes. Seu histórico médico era irrepreensível,

e ela não estava tomando algum medicamento.

No exame, ela parecia estar com dor. Ela encontrava-se hipotensa

com uma pressão sanguínea sistólica de 87 , mas

não estava taquicárdica. Seu abdomeera flácido com peristaltismo presente. Não foram palpadas massas.. Não foram realizados toque retal ou vaginal no atendimento de emergência. As investigações revelaram uma leucocitose e proteína C-reativa de 5.

A radiografia de tórax confirmou o pneumoperitônio. Um diagnóstico provisório de víscera perfurada foi feita, e ela foi

otimizada para a cirurgia.

O exame vaginal sob anestesia revelou uma ruptura

cúpula vaginal, com alças intestinais visíveis através do defeito.

A laparotomia foi realizada através de uma incisão na linha média inferior.

A cúpula vaginal foi identificada com pus

na pelve. O intestino delgado normal, sem sinais de

isquemia. A cavidade abdominal foi lavada e as

defeito na cúpula vaginal reparado com uma sutura absorvível

em uma forma de dupla camada contínua. Pós-operatório sem intercorrências

 Na recuperação foi aconselhado a se abster de atividades sexuais por dois meses.

Discussão

Ruptura de cúpula vaginal que segue a histerectomia é uma

condição rara. Uma revisão de literatura por Ramirez e Klemer foram encontrados apenas 59 casos de evisceração pós HTV de 1900 até 2.001.  Estes são geralmente pós-coito (em pré-menopausa), mas pode ser espontânea (em pós-menopausa) devido ao aumento da pressão intra-abdominal.

Diminuição do espessamento da cúpula na ausência de estrógeno em

mulheres na pós-menopausa também pode ser um fator contribuinte.

A ruptura de cúpula pode ocorrer de meses a anos

depois da histerectomia. Infecção da ferida pós-operatória,

hematoma, e a rápida retomada das atividades sexuais são fatores

predisponentes. A descoberta de pus na laparotomia

neste caso pode ser devido à reação inflamatória secundária, mas a infecção crônica que pode ter

enfraquecido a cúpula vaginal, resultando em ruptura, não pode ser

descartada.

Conclusões

A maioria dos pacientes com ruptura da cúpula apresentará com uma

combinação de dor abdominal com sintomas vaginais,

variando de descarga para prolapso evidente de conteúdo abdominal, geralmente no intestino delgado. O diagnóstico é geralmente

simples em tais apresentações, mas um alto índice de

suspeição é necessário em pacientes com abdominal

dor isolada como  em destaque neste caso. Como a condição é

muito rara, é importante que os clínicos gerais, médicos de emergência e cirurgiões devem estar cientes do diagnóstico para

que os casos não sejam confundidos com outras causas de dor pélvica.

Um índice elevado da suspeita com início imediato das adequadas

investigações e o tratamento é a chave para assegurar uma melhor

evolução do paciente.

Questão

Marque a alternativa incorreta em relação a ruptura de cúpula vaginal após histerectomia:

a)    A maioria dos pacientes com ruptura da cúpula apresentará com uma

combinação de dor abdominal com sintomas vaginais, variando de descarga para prolapso evidente de conteúdo abdominal, geralmente no intestino delgado.

b)    Ruptura de cúpula vaginal que segue a histerectomia é umacondição rara.

c)    A histerectomia total abdominal está associada a muitas complicações potenciais, incluindo infecção, hemorragia, e danos a outras estruturas assim como a ruptura de cúpula.

d)    Infecção da ferida pós-operatória, hematoma, e a rápida retomada das atividades sexuais são fatores protetores.

Um caso de tuberculose genital.

Tuberculose genital como causa de um abscesso tubo ovariano em
pacientes imunodeprimidas.

Genital Tuberculosis as the Cause of Tuboovarian Abscess in an Immunosuppressed Patient . M. Ilmer, F. Bergauer, K. Friese, e eu Mylonas. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. Volume 2009, Article ID 745060, 4 pages.

Classificação: Relato de Caso-Nível C



Relatora- R2 Juliana Maria de Faria



Introdução

A doença inflamatória pélvica (DIP) é um distúrbio comum do trato genital feminino superior que pode levar à formação de abscessos e peritonite. Em cerca de dois terços dos casos, uma causa subjacente não pode ser identificada. Em um terço dos casos, ela é freqüentemente associada a doenças sexualmente transmissíveis (DST), tais como Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, e normalmente é uma infecção ascendente.

Uma das principais infecções em todo o mundo é a tuberculose (TB) e particularmente um problema de saúde global com cerca de 1,7 bilhões de indivíduos infectados. A TB manifesta-se principalmente nos pulmões, embora acometimento extrapulmonar também possa ser observado. No entanto, a infecção extrapulmonar  como a tuberculose primária genital, não é muito comum em países desenvolvidos Podem aparecer subjacente a doenças imunossupressoras como infecções oportunistas  e podem ser associados com doença inflamatória pélvica (DIP) nesses casos. A este respeito, o patógeno mais comum é o vírus da imunodeficiência humana (HIV) .

Relato de Caso

Pacientede 35 anos, de descendência Africana com história de abuso de álcool e nicotina, foi admitida em nosso hospital em novembro de 2007 com um quadro de dor abdominal baixa do lado esquerdo, febre de 38,8 ◦ C e elevados parâmetros de inflamação. Sua história médica incluía a infecção pelo HIV, que foi diagnosticada pela primeira vez em 2001, quando iniciou terapia anti retro-viral. Nesse mesmo ano, a paciente foi submetida à cirurgia (Laparotomia com incisão longitudinal) devido a um cisto no ovário. A paciente não tolerou o tratamento anti-retroviral devido aos efeitos colaterais e suspendeu o tratamento em 2006, um ano antes de sua internação atual. No exame de ultra-som foi detectado massa cística de 5 × 6 cm em anexo esquerdo. . Primeiro, uma laparoscopia diagnóstica foi realizada, revelando várias aderências intra-abdominal do intestino bem como uma cavidade cheia de pus. Portanto, uma laparotomia longitudinal foi realizada. Após uma colheita de amostras microbianas, as aderências abdominais foram retiradas e a cavidade extensivamente lavada. Em seguida, uma salpingectomia à esquerda lateral foi executada e um sistema de drenagem foi inserido. Após a cirurgia, uma terapia antibiótica intravenosa com ciprofloxacino e metronidazol foi iniciado e a pelve foi lavada duas vezes por dia. Posteriormente, o paciente recuperou-se rapidamente a partir da intervenção cirúrgica.  Devido à infecção pelo HIV, análise detalhada secreção obtida durante a cirurgia foi necessária. Estudos histopatológico mostraram uma salpingite granulomatosa com áreas centrais de necrose da trompa de falópio esquerda e posterior PCR demonstraram a evidência de Mycobacterium tuberculosis.    Devido à sua doença subjacente por HIV, a paciente foi encaminhada para a nossa unidade de doenças infecciosas e foi tratada de acordo com esquema quimioterápico padronizado.  Início de um tratamento anti-retroviral (ART) contra HIV era para ser iniciado em um momento posterior (entre duas semanas e dois meses mais tarde) a fim de não interferir com regimes terapêuticos da tuberculose. 

Discussão

     Há vários fatores de risco para TBEP e tuberculose do trato genital. A maioria destes fatores são do hospedeiro quando ocorre deficiência da imunidade, enquanto o aumento da exposição à infecção é também considerado um fator de risco. A TB do trato genital é mais provável em pacientes não-hispânicas, negras, com menos de 40 anos de idade, e em pacientes com história de alcoolismo. Entretanto um dos principais fatores de risco é a infecção pelo HIV. Pacientes com CD4 <200 células / microlitro estão em risco significativamente maior de tuberculose em relação aos com contagens mais elevadas.

   Em quase 100% dos casos, as trompas de Falópio são afetadas, seguido por envolvimento do endométrio (50%) e ovário (20%), enquanto infecção dos órgãos genitais externos ocorre em menos de 5% dos casos.

Atualmente recomendações de tratamento incluem a isoniazida, rifampicina, e pirazinamida como esquema básico complementado geralmente por etambutol como um agente para um período de dois meses e os dois primeiros agentes por mais quatro meses. No entanto, foi observado alta taxa de insucesso do terapêutico para tuberculose genital especialmente em estágios avançados  da doença.
     Portanto, os ginecologistas devem estar cientes da possibilidade de tuberculose como causa de doença inflamatória pélvica (DIP). Nos doentes com fatores de risco   como HIV, alcoolismo, abuso de drogas intravenosas, e outras doenças imunossupressoras, abscessos tubo ovarianos causados por patógenos tuberculosa devem ser consideradas.

Questão: AssinaleV ou F

---- A TB extrapulmonar tal como a tuberculose primária genital, é comum em países desenvolvidos.

---- Condições como pós-operatório e pós-parto ou dispositivos intra-uterinos (DIUs) são fatores facilitadores para DIP.

 ---- Pacientes que sofrem de doenças imunossupressoras como HIV, anemia aplásica e alcoolismo são considerados em alto risco para a tuberculose genital.

----- Foi observado alta taxa de insucesso do terapêutico para tuberculose genital especialmente em estágio avançado da doença.

CASO RARO: Gravidez nas fímbrias tubárias com RN vivo !!!!

Gravidez ectópica fimbrial avançada resultando em nascido vivo

Advanced Fimbrial Ectopic Pregnancy Resulting in Live Birth

Papa Dasari, M.D., D.G.O., F.I.C.O.G., Karthiga Prabhu, M.D., and Devender Kumar, M.D.

JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY Volume 26:57-61, Number 1, 2010.

Relatora: R2 Christina Reis Pereira

Nível de evidência: C

Resumo:

Gravidez avançada fimbrial resultando em nascido vivo é uma entidade muito rara e apenas 1 caso foi relatado na literatura.

Caso: Multípara de 30 anos, sem fatores de risco para a gravidez ectópica, submeteu-se a interrupção médico-assistida de uma gravidez de 5 semanas e 5 dias e esterilização laparoscópica imediata. Apresentou sangramento mínimo durante 2 dias após o procedimento, evoluindo com vômitos recorrentes e febre.

Foi internada em outro hospital com o mesmo quadro cerca de 3 meses depois. Feito diagnóstico de febre tifóide, tratada e liberada.

Posteriormente, quando começou a sentir movimentação fetal, procurou um ginecologista que realizou uma ultrassonografia e diagnosticou uma gravidez intra-uterina de 32 semanas em apresentação pélvica e oligoidrâmnio.

Encaminhada para a nossa Instituição (Department of Obstetrics and Gynecology, JIPMER, Puducherry, India), encontrava-se ligeiramente pálida e com partes fetais palpáveis superficialmente em um abdômen compatível com 32 semanas. A ultrassonografia (USG) confirmou gravidez abdominal de um feto vivo em apresentação pélvica de 33 semanas, sem qualquer anomalia.

Durante o seguimento conservador, ela teve uma dor súbita no abdômen com taquicardia, e a gravidez foi interrompida por laparotomia de emergência. O feto estava vivo na posição transversal na cavidade peritoneal e pesava 2,8 kg e tinha uma assimetria mínima do lado direito do crânio.

A placenta estava implantada na extremidade da fímbria da tuba uterina esquerda e seu fornecimento de sangue  do ligamento proveniente infundíbulo-pélvico.

Conclusões:

Este caso ilustra que, se não for cuidadoso o rastreamento da tuba uterina em todo o seu comprimento no momento da esterilização, uma gravidez ectópica pode ser ignorada, podendo ser fatal.

Também é essencial realizar uma USG transvaginal antes da interrupção de uma gravidez precoce, para evitar que isso aconteça.

O início da dor abdominal e taquicardia denotam a ruptura da bolsa amniótica em casos da gravidez abdominal com tratamento conservador, e deve-se realizar uma laparotomia imediatamente para salvar o feto e evitar uma hemorragia materna, uma vez que a separação da placenta pode ocorrer após ruptura do saco amniótico, em alguns casos.

Mamografias de rotina: quando começar e com qual freqüência repeti-las?

Serviços de Prevenção da Força Tarefa dos Estados Unidos para recomendações de screening mamografia: Ciência ignorada.

United States Preventive Services Task Force Screening Mammography Recommendations: Science Ignored. R. Edward Hendrick; Mark A. Helvie. AJR 2011; 196:W112–W116 (American Roentgen Ray Society) 02/2011.

Relatora: R2 Lidiane Silva

O objetivo deste artigo foi analisar as evidências científicas consideradas pelo US Preventive Services Task Force (USTF), que recomenda mamografia em mulheres a partir dos 50 anos a cada 2 anos, contra iniciar aos 40-49 anos e repetir anualmente. Foram usados dados disponibilizados para a USTF para estimar os benefícios e os "danos" da mamografia em mulheres com 40 anos de idade e mais velhas. Usaram dados do Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CN) para comparar vidas salvas por diferentes cenários de triagem e o resumo das provas preparadas para o USTF para estimar a freqüência de danos da mamografia por faixa etária. Calculados sobre seis modelos do CN, a mamografia mostra maior benefício na redução de 39,6% da mortalidade no rastreio anual de mulheres 40-84 anos de idade. Esta regime de triagem salvou  71% mais vidas do que o regime USTF recomendado da triagem bienal de mulheres 50-74 anos de idade, que tiveram uma redução de mortalidade de 23,2%.

A USTF considerou evidências na formulação de suas recomendações tais como uso de dados de estudos randomizados e controlados (RCT) de rastreio de câncer de mama resumidos em termos de benefícios da triagem pela idade. Considerou danos associados ao rastreio como exposição a radiação, desconforto durante o exame, ansiedade da paciente e outrar respostas psicológicas  consequentes a resultados falso positivo ou negativo e super diagnóstico de câncer de mama; resultados do rastreio conforme idade específica e, finalmente, modelos de 20 diferentes regimes de rastreio, início e término por várias idades e incluiu anual e bienal rastreio.                                                                               

Câncer de mama perdido foi considerado um dos mais sérios danos do rastreio mamografia. Nada é potencialmente mais prejudicial do que deixar um câncer de  mama evoluir a partir do seu estagio preclinico mamograficamente detectavel  e potencialmente curável para um maior estágio clinicamente

Apesar de existirem danos associados com a triagem, eles se comparam favoravelmente com os malefícios associados a várias intervenções médicas. A mamografia é um dos poucos exames de intervenção médica que demonstrou ter estatisticamente benefícios de redução significativa da mortalidade. Ao invés de seguir o critério estabelecido para avaliar intervenções de triagem clínica (isto é, a presença de um benefício estatisticamente significativo de mortalidade), a USTF escolheu ignorar a ciência disponível e super enfatizar os possíveis danos das mamografias, em detrimento grave de mulheres americanas que siga suas falhas recomendações

As análises feitas apoia a USTF em fazer recomendações para mostrar que a triagem pela mamografia salva vidas e anos de vida ganhos são maximizados pela triagem anualmente a partir dos 40 anos de idade. Este regime de salva 71% mais vidas do que o regime USPSTF recomendado da triagem bienal de idades 50-74 anos. Estas análises mostram também que os danos individuais a partir do rastreio adicional, incluindo os riscos de requerimento  para testes complementares, biópsia e radiação induzindo câncer de mama, são mínimos comparados com benefício de salvar vidas pela  detecção precoce para as mulheres de eleição para triagem.

CONCLUSÃO:  As mamografias anuais dos 40-84 anos tem impacto maior na redução da mortalidade (39,6%) do que a recomendação da  USTF  de iniciar aos 50 anos com repetição bianual (23,2%).

Questão: Segundo publicação do AJR 2011 criticando as recomendações da United States Preventive Task Force Screening Mammogaphy, assinale a afirmativa ERRADA:

a-      São considerados “danos” do screening: resultados falso positivos, seguimento adicional, recomendação para biópsia no caso de falso positivo e câncer de mama perdido.

b-      Uma melhora de 71%  na redução da mortalidade e semelhante melhora nos anos de vida ganhos é predito para mulheres que elegem a ACS sobre a USPSTF de bienal mamografia entre 50 e 74 anos

c-      A USPSTF escolheu ignorar a ciência disponível e super enfatizar os possíveis danos das mamografias, em detrimento grave de mulheres americanas que sigam suas falhas recomendações.

d-      A mamografia parece ser ineficaz para mulheres com seus 40 anos e não há diferenças reais entre rastreio anual e bienal para mulheres mais velhas.