sábado, 26 de março de 2011

Histerectomia radical realizada través de um sistema robótico cirúrgico em uma abordagem lateral.

Robotic Radical Hysterectomy Using a Side-Docking Approach
Kar F. Tam, MBBS, and Hextan Y.S. Ngan, MBBS, M.D. Journal of Gynecologic Surgery. Vol 26 Num 2 Ano 2010

Relatora R3: Camila Prado

 Classificação: C, Série de casos.

Introdução

O papel da cirurgia laparoscópica em cânceres ginecológico aumentou na última década.  Um dos avanços mais significativos na cirurgia de mínimo acesso é a introdução do da Vinci  System (Intuitive Surgical Systems, Inc., Sunnyvale, CA). O primeiro robô-assistido para histerectomia radical laparoscópica foi inicialmente relatada em 2006. Posteriormente, um número de série sobre robótica e histerectomia radical laparoscópica assistida foram publicados, e mostraram bons resultados.
Este artigo relata a experiência de histerectomia total laparoscópica com e sem linfadenectomia pélvica através de uma abordagem lateral.

Material e Metodos

Entre setembro de 2009 e novembro de 2009, oito pacientes foram submetidas a histerectomia radical laparoscópica e robótica com linfadenectomia pélvica bilateral (exceto uma paciente) no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Hong Kong.

Os pacientes foram colocados em posição Trendelenberg com o rapto de quadris em um ângulo entre 18 e 22 graus. O paciente foi coberto e área de operação retangular foi restrito pela sínfise púbica, apendice xifóide, e as espinhas ilíacas ântero superiores (EIAS).  A agulha de Veress foi inserida no ponto de Palmer e pneumoperitônio foi a uma pressão de 12 mm Hg.  Um trocarter de 5 mm foi inserido no ponto de Palmer (na linha hemiclavicular esquerda, abaixo da 12 º costela) e uma inspeção geral foi realizada com a ótica.  Outro trocarter de 5 mm foi inserido 2-3 cm acima e medialmente à EIAS direita sob visão direta.  Lavado peritoneal para citologia foi realizada, se necessário. A pressão intra-abdominal foi aumentada para 25 mm Hg. Outros três portos de 8 mm foram inseridos. A pressão intra-abdominal foi reduzida para 12 mm Hg. O carrinho da paciente foi posicionado no lado esquerdo da mesa de cirurgia.

Resultados
 Todos os procedimentos foram realizados sem problemas, sem desencaixe durante as operações. O tempo de operação total foi de 257 minutos (225-325 minutos). A perda de sangue media estimada foi de 200 mL (30-400 ml). Não foi necessária transfusão de sangue para qualquer um dos pacientes.  Durante os procedimentos, não houve colisão entre os braços robóticos. A permanência hospitalar média foi de 7 dias (3-13 dias). hospitalização prolongada deveu-se a morbidade febril.  As margens de ressecção foram claras em todos os casos. O número médio de linfonodos retirados nos 7 casos com linfadenectomia pélvica foi de 27 (21-58). O maior útero fo pesava 376 g. Durante a reavaliação, em três semanas após a operação, todos os pacientes se recuperaram bem da operação.

Discussão
A cirurgia laparoscópica Robô-assistida é um avanço da cirurgia laparoscópica convencional, o que fez da cirurgia de mínimo acesso ser mais amplamente adotada em oncologia ginecológica.  O auto-controle da câmera com visão tridimensional e a ausencia tremores é uma das grandes vantagens. Maior destreza na manipulação de tecidos delicados no fundo da pélvis muito mais fácil em comparação com operações convencionais laparoscópicas.
Para realizar histerectomia radical laparoscópica ou simples, a aplicação de um tubo vaginal facilita o procedimento mais seguro e se torna rotina.  Quando a cirurgia robótica foi iniciada pela primeira vez para as operações ginecológicas, o carrinho da paciente permaneceu entre as pernas da mesma.  O acesso vaginal foi muito limitado. Os assistentes tiveram que se espremer e os movimentos eram limitados.  Com a utilização da abordagem lateral descrita acima, o acesso vaginal está prontamente disponível. Ele permite que os procedimentos mais complicados e mais espaço para os assistentes.


Conclusão

 Uma série de histerectomias laparoscópicas radicais usando o da Vinci Surgical System em uma abordagem lateral foi relatada. Esta abordagem proporciona um melhor acesso vaginal mais espaços de trabalho para os assistentes.


Questão:
Sobre a Histerectomia Radical Robótica com posicionamento lateral dos braços robóticos , o que foi possível aprender sobre o tema:
a)Apesar de ser um  procedimento aparentemente simples, a mudança de posição do carrinho da paciente causou transtornos para a equipe médica e não se justifica esse tipo de mudança.
b) Nesta série de casos, as pacientes necessitaram de mais de 2 semanas de internação devido às complicações pós-operatórias.
c) A posição dos braços robóticos associou com maior incidencia de infcção urinária pós-operatória.
d) O robô Da Vinci promoveu auto-controle da câmera com visão tridimensional e a ausência de tremores.

segunda-feira, 21 de março de 2011

A correção do prolapso concomitante ao sling afeta as taxas de recorrência de incontinência?

Does concomitant prolapse repair at the time of midurethral
sling affect recurrent rates of incontinence?

Elizabeth R. Casiano & John B. Gebhart & Michaela E. McGree & Amy L. Weaver &
Christopher J. Klingele & Emanuel C. Trabuco
Division of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic, Rochester,  USA
International Urogynecology Journal; Volume 22/ fev 2011



Relatora R3: Felicia Regina

Grau de evidência B

Introdução
Prolapso pélvico e incontinência urinária de esforço (IUE) são comorbidades comuns. No entanto, uma ligação clara ainda tem de ser estabelecida entre as duas condições. Alguns especialistas têm a hipótese de que danos  anatômicos semelhantes levam a perda do suporte pélvico e incontinência, mas esta hipótese não explica a proporção de mulheres que têm apenas o prolapso ou apenas
incontinência.
Para avaliar melhor esta questão, realizamos um estudo coorte das mulheres submetidas ao sling com e sem reparo do assoalho pélvico concomitante. Comparamos a médio prazo as taxas de incontinência urinária entre os dois grupos. Além disso, fizemos análises de subgrupos de pacientes com incontinência urinária oculta e  prolapso grave.

Materiais e métodos

O estudo foi realizado na  
Mayo Clinic Institutional Review Board, foi utilizado um banco de dados cirúrgico de pacientes submetidas ao sling entre abril de 2002 e outubro de 2005 por um único cirurgião. As mulheres elegíveis tinham pelo menos 21 anos de idade,  incontinência urinária documentada por estudo urodinâmico ou teste de esforço positivo no pré operatório, e  fizeram a cirurgia para incontinência urinária de esforço ou  incontinência urinária mista predomindando a de esforço.  Foram excluídas as mulheres com doença neurológica preexistente,  história de diverticulo de uretra e trauma pélvico grave. Para fins de análise, as mulheres foram separadas em grupos em função de terem ou não reparo do assoalho pélvico concomitante. Aqueles submetidas ao sling unicamente, não tinham prolapso genital no exame pré operatório ou tinham  prolapso não significativo (fase assintomática do prolapso grau I).
As mulheres  submetidas a reparos do assoalho pélvico concomitante
(prolapso grau III) foram incluídos no  grupo do " reparo concomitante".
As pacientes foram consideradas com incontinência oculta no pré operatório se tivessem perda urinária no estudo urodinâmico  com manobra de redução do prolapso, mas  sem sintomas evidentes IUE em história pré-operatória.
As pacientes foram submetidas a um inquérito de Maio a Setembro de 2006, relativos a incontinência atual e ausência de sintomas de disfunção. Tanto as respostas aos inquéritos enviados e a revisão dos prontuários foram utilizados para determinar os resultados.
As pacientes também foram avaliadas com uma pesquisa sobre a presença de sintomas do trato urinário inferior: frequência, urge incontinênica e dificuldade de esvaziamento da bexiga. Satisfação e percepção de melhora também foram avaliadas. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular os resultados na ausência de incontinência e na incontinência grave ou de esforço específica. As associações foram resumidas pelo cálculo dos risco relativo e odds ratio (OR), junto com os correspondentes intervalos de confiança de 95%. Valores de P inferiores a 0,05 foram considerado estatisticamente significativo.

Resultados Um total de 281 (90%) das 317 mulheres  submetidas ao sling entre abril de 2002 e outubro de 2005 completou o follow up e foram incluídos no estudo. Destas mulheres, 159 (57%) foram submetidas apenas ao sling e 122 (43%) tiveram reparo do assoalho pélvico concomitante. Daquelas com reparo do assoalho concomitante, 74 (61%) tinham prolapso grave (grau ≥ III) e 30 (25%) tiveram um diagnóstico pré operatório de incontinência oculta. Das 74 mulheres com prolapso grave, a maioria (64 de 74) foi submetida à histerectomia vaginal e colpoperineoplastia anterior e posterior. Das 48 mulheres com cirurgia concomitante para prolapso leve  ( incontinência oculta) , 16 foram submetidas à histerectomia vaginal e colpoperineoplastia anterior e posterior, 5 foram submetidas a colpoperineoplastia anterior apenas , 5 a colporenineoplastia posterior apenas, e 14 a histerectomia com colpofixação no ligamento úterossacro. As outras oito mulheres tiveram algum combinação dos reparos. As mulheres no grupo isolado do sling eram significativamente mais jovens (idade média, 59 vs 63 anos, P = 0,04) e com maior probabilidade de ter tido alguma cirurgia pélvica prévia (60% vs 45%, P = 0,03) do que mulheres no grupo do reparo concomitante (Tabela 1).  
Não houve diferenças entre os grupos quando comparando o IMC , os procedimentos prévios para incontinência, presença de deficiência intrínseca do esfíncter, ou menopausa. Durante um seguimento médio de 2,7 anos, 92 mulheres  não apresentaram incontinência, 40 tiveram incontinência grave, e 42 apresentaram recidiva da incontinência de esforço específica. A sobrevida global livre na ausênica de incontinência foi de 84,2% e 64,6%  nos 1 º e 3º anos, respectivamente. Não houve diferença na sobrevida na ausência ou presença de incontinência grave ou de esforço específica  entre o grupo com reparo concomitante e do sling isolado (Fig. 1, Tabela 2).
Além disso, não houve diferença nos resultados de incontinência entre as mulheres com reparo concomitante para prolapso avançado (n = 74) comparados com aquelas submetidas ao sling isolado. Da mesma forma, entre as mulheres com reparo concomitante com um diagnóstico pré operatório de incontinência urinária oculta (n = 30), não houve diferença.
Comparando os sintomas do trato urinário inferior  no follow-up não encontramos diferença nas probabilidades de uma mulher se sentir moderadamente ou extremamente incomodada pela frequência ou incontinência urinária entre aqueles com ou sem  reparo concomitante (Tabela 3).
Em geral, não houve diferença na satisfação encontrada entre o grupo do sling e o grupo com reparo concomitante (69% vs 60% totalmente satisfeitos, respectivamente, P = 0,44 após).

DiscussõesO  reparo do assoalho pélvico concomitante ao sling, até mesmo para prolapsos graves, não parece diminuir significativamente a taxa de cura comparada ao sling.
No entanto, houve uma tendência de aumento do sintomas do trato urinário inferior entre  as mulheres com reparo concomitante: maior incomodo com a dificuldade de  esvaziamento. E mulheres com prolapso grave tiveram mais incomodo com a  frequência do que aquelas sem reparos concomitante. Além disso, as mulheres com reparo concomitante para prolapso grave tiveram significativamente mais dificaldade de esvaziamento completo da bexiga do que as mulheres com sling isolado.
Vários estudos têm relatado taxas de cura de 37% para 98% após sling. Embora o sling seja relativamente minimamente invasivo, verificou-se que realizá-lo no momento da cirurgia do prolapso pode aumentar o risco de  frequência e  retenção, o que aumenta o risco de dificildade de esvaziamento completo.
O papel da cirurgia profilática para incontinência urinária em mulheres assintomáticas com prolapso  não foi avaliado rigorosamente. No entanto, é comum que as mulheres com incontinênica oculta sejam submetidas a correção da incontinência no momento da cirurgia do prolapso. Resultando em taxas similares de satisfação e continência entre mulheres com diagnóstico pré operatório de incontinência urinária oculta (reparo concomitante) e sintomática (sling isolado).
O estudo  fornece informações para auxiliar os profissionais no aconselhamento   das pacientes. Especificamente, embora o sling seja eficaz no controle da incontinência urinária, muitas pacientes com prolapso grave continuam com sintomas do trato urinário inferior e têm maior risco de uretrolise.  Em conclusão, as mulheres submetidas ao sling isolado apresentam taxas de cura da incontinência semelhante as paciente submetidas ao reparo do prolapso concomitante.

Questão: Marque a alternativa errada:
a)    IU de esforço ocorre quando a pressão intravesical torna-se maior que a pressão intra uretral máxima aos esforço.
b)   A hiperatividade detrusora é a perda da habilidade de inibir contrações do detrusor desencadeadas pelo enchimento vesical.
c)    As mulheres submetidas ao sling isolado apresentam taxas de cura da incontinência semelhante as paciente submetidas ao reparo do prolapso concomitante ao sling.
d)   Mulheres submetidas ao sling tiveram mais sintomas de obstrução do trato inferior do que as tratadas com sling e reparo do assoalho pélvico concomitante.

sábado, 19 de março de 2011

A atividade física durante a gestação previne ganho de peso excessivo?

Physical activity and gestational weight gain: a meta-analysis of intervention trials
I Streuling et al.
Atividade Física e ganho ponderal gestacional: meta-análise de estudos controlados.
BJOG:2010 (07 Dez); 118: 278 - 284


Relatora R1: Fernanda P Rozental

Classificação de Evidência: A

INTRODUÇÃO
O ganho ponderal excessivo na gravidez é associado a numerosos resultados desfavoráveis, tais como DMG, DHEG, complicações durante TP e parto e macrossomia. É também associado com retenção de peso materno no pós-parto e aumento do índice de massa corporal (IMC) dos filhos na infância, adolescência e no adulto jovem. Diversos fatores não modificáveis influenciam no ganho ponderal excessivo na gravidez: IMC pré-gestacional, idade, altura e paridade materna e nível sócio-econômico. Mas como o ganho ponderal na gravidez é resultado de constante balanço energético positivo, pode ser modificado por dieta ou atividade física.

MÉTODOS
Artigos relevantes foram identificados em pesquisas eletrônicas nos sites MEDLINE (1950 – 2009), Cochrane (2009), entre outros. Pesquisa na literatura foi feita entre Abril e Setembro de 2009, e foi atualizada em Outubro de 2010.
Como as intervenções nos estudos pode ter sido diferente no tipo, intensidade e/ou duração do exercício, a energia gasta foi avaliada por MET´s (metabolic equivalents):
      1 min caminhada = 3-4 METs
      1 min  ciclismo = 8 METs

RESULTADOS

Estudos incluídos:
Foram identificados inicialmente 1380 artigos. Vinte e três estudos foram considerados relevantes e finalmente, 12 estudos controlados randomizados foram selecionados para a análise (4 dos EUA, 2 do Irã, 1 da Espanha, 1 da Austrália, 1 da Nova Zelândia, e 3 do Brasil). Ao todo, foram selecionadas 1073 mulheres, e destas, 906 terminaram o estudo. Em todos os estudos foram selecionadas somente gestantes de baixo risco.

Intervenções:
Variaram na intensidade, duração (10 – 32 semanas) e tipo de atividade. No geral, as gestante se exercitaram cerca de 3x/smn por pelo menos 20 min a 1 hora (aeróbica, corrida, ciclismo, hidroginástica ou musculação).
Resumo dos resultados:
Sete estudos relataram uma tendência a menor ganho ponderal gestacional no grupo que se exercitou, o que foi significativo em um dos estudos (p<0,05).

DISCUSSÃO
Essa meta-análise baseada em estudos controlados para aumentar a atividade física na gravidez mostrou uma significante diminuição na média de ganho ponderal gestacional nos grupos caso em comparação aos grupos controle.
Ganho ponderal excessivo na gravidez está diretamente associado a resultados desfavoráveis tanto na mãe quanto nos filhos.
Oken et al. relatou aumento no risco de macrossomia (mulheres com peso normal OR 1.29 x 1.43 mulheres com sobrepeso), retenção de peso materno no pós-parto > 5Kg em 1 ano (mulheres com peso normal OR 1.68 x 1.97 mulheres com sobrepeso), e obesidade dos filhos com 3 anos (mulheres com peso normal OR 1.16 x 1.35 mulheres com sobrepeso) por 0,1Kg de ganho ponderal gestacional por semana, correspondendo a 4Kg de ganho ponderal gestacional em 40 semanas.
Os achados desse estudo indicam uma potencial redução no ganho ponderal gestacional de apenas 0,6Kg através das intervenções dos estudos.
Mas é provável que qualquer tentativa de reduzir o ganho ponderal gestacional para se evitar ganho ponderal excessivo durante a gravidez tenha relevância para a população.
Como dieta é difícil de ser quantificada, essa revisão focou exclusivamente no potencial efeito da atividade física.
Intervenção combinando atividade física e conselhos sobre dieta parecem ter sucesso. 

CONCLUSÃO
Em resumo, essa revisão de estudos controlados sugere que atividade física durante a gravidez pode ser uma estratégia de sucesso na restrição do ganho ponderal gestacional.

QUESTÃO

Segundo esta metanálise, são consequências possíveis do ganho ponderal excessivo na gravidez, EXCETO:
a)      Doença hipertensiva específica da gravidez
b)      Período pélvico prolongado
c)       Aumento do índice de massa corporal (IMC) do filho na adolescência
d)      Perda gestacional de repetição

segunda-feira, 14 de março de 2011

Qual o tratamento mais eficaz da vaginose bacteriana: dose única x dose múltipla?

Clinical Study: Treatment of Bacterial Vaginosis: AMulticenter, Double-Blind, Double-Dummy, Randomised Phase III Study Comparing Secnidazole and Metronidazole.
Bohbot et al. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology; Volume 2010, Article ID 705692, 6 pages
Relatrora R3: Viviane Bracarense Alvim
Evidência: A
 
Introdução: A vaginose bacteriana é uma leucorréia  que acomete 30% das mulheres, sendo causada por alterações da flora vaginal: diminuição dos Lactobacillus ssp e aumento da Gardenerella vaginalis e anaeróbios. O diagnóstico clínico é baseado na presença de pelo menos 3 itens dos critérios de Amsel: (1) presença de leucorréia típica; (2) pH vaginal > 4,5; (3) teste do odor positivo (odor de amnie após KOH10%); (4) presença de “clue cells”. O tratamento de referencia atualmente é metronidazol oral em doses múltiplas.

Objetivo: Avaliar a eficácia do secnidazol, dose únca, com o tratamento padrão (Metronidazol VO em múltiplas doses.

Desenho: Ensaio clínico randomizado duplo-cego, duplo-placebo.
                         
Método:  Um total de 577 pacientes foram randomizadas para receber metronidazol (500 mg; 02 vezes ao dia, por sete dias) ou secnidazol (2 g, dose única). O sucesso terapêutico no D28 (28º dia) foi definido como a resolução do corrimento vaginal, teste do odor KOH negativo, pH vaginal < 4,5 e escore de Nugent < 7 em fluido vaginal.

Resultados: O regime de secnidazol dose única, mostrou ser pelo menos tão eficaz quanto o regime de múltiplas doses do metronidazol (60,1% mulheres curadas vs 59,5%, IC 95% com uma margem de não inferioridade de 10%). Perfis de segurança foram equivalentes ​​em ambos os grupos.

Conclusão: O regime de secnidazol dose única provou ser uma alternativa terapêutica eficaz e conveniente no tratamento da vaginose bacteriana.

domingo, 6 de março de 2011

Faz diferença uma conduta ativa x expectante no 3º perído do parto?

RELATORA: R1 Alice Magalhães

A comparison of active management and expectant management of the third stage of labour: a Swedish randomized controlled trial.
Jangsten E, Mattsson L, Lyckestam I, Hellstro¨m A, Berg M.
BJOG 2011;118:362–369.

Evidência: A (ensaio clinico randomizado).

Resumo:

Os autores compararam a conduta ativa (CA) no 3º período do parto versus a conduta expectante (CE) comparando os seguintes aspectos: 1) de perda sanguínea materna > 1000 ml; 2) perda sanguínea média; 3) retenção da placenta; 4) nível de hemoglobina, e; 4) transfusão sanguínea.
As pacientes eram provenientes de 2 maternidade suecas, com gestações únicas, de risco habitual, de idade gestacional de 34 a 43 semanas e partos vaginais:
·         n 903 receberam CA (clampeamento do cordão imediatamente após o nascimento, administração de oxitocina IV, tração controlada da placenta e massagem uterina após expulsão da placenta), e;
·         n 899 receberam CE (clampeamento do cordão imediatamente após o nascimento, administrar 2m soro fisiológico IV (placebo); esperar sinais de descolamento espontâneo da placenta, encorajar a paciente a expulsá-la sem tracionar o cordão e, massagem uterina após o delivramento).
Os resultados demonstrados foram (tabela no final):
·         Perda sanguínea > 1000 ml ocorreu em 10% na CA comparado a 17% da CE (p<.0001);
·         Perda sanguínea média foi menor na CA do que na CE;
·         Nas primíparas a perda sanguínea > 1000 ml ocorreu em 13% CA versus 20% na CE (p < .001);
·         Nas multíparas a perda > 1000 ml foi 6,5% CA versus 12% CE (p<.001);
·         Independente do tipo de conduta, as primíparas apresentaram maior perda sanguínea (> 1000 ml) do que as multíparas: 17 x 9,3% (p<.001).
·         Primíparas receberam mais hemotransfusão do que multíparas (p<.001).
·         Niveis de hemoglobina no dia seguinte ao parto foi maior na CA x CE (p<.001).
·         O numero de pacientes que receberam hemotransfusão foi igual nas 2 condutas, porém o volume transfundido foi maior na CE.
·         A perda sanguínea aumenta 40 ml para cada 5 minutos passados até dequitação da placenta.
Conclusão:
A conduta ativa no 3º período do parto diminuiu a perda sanguínea comparado a conduta expectante.

QUESTÃO:

Que evidência foi demonstrada no ensaio clínico sueco (BJM 2010) comparando a conduta expectante versus ativa no 3º período do parto?
a)      O tempo de expulsão da placenta não influencia o volume de perda sanguínea.
b)      Multíparas sangraram mais do que primíparas.
c)      O valor da hemoglobina não diferiu entre os grupos no dia seguinte ao parto.
d)     A conduta ativa repercutiu em menor perda sanguínea (p significativo).

sexta-feira, 4 de março de 2011

A utilidade do proteoma nos cânceres ginecológicos.


RELATORA: Dra Daniela Silva Esprito Santo (R3)

The utility of proteomics in gynecologic cancers.  Gorpa et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology; 2011, 23:3–7.

Evidência: D
INTRODUÇÃO
De todos os cânceres ginecológicos, o de ovário tem sido o mais investigado no estudo do proteoma (conceito de proteoma no final do artigo)[1]. Isto se deve ao problema que existe para tratar e diagnosticar o câncer de ovário. A maioria das pacientes quando buscam atendimento já possuem uma doença extensa (estadiamento II-IV FIGO) e com um prognóstico ruim, não ultrapassando 5 anos de sobrevida(18-40%). Não há método eficiente para diagnosticar lesão precursora. Outra questão importante é a de que a maior parte das pacientes com doença avançada serão tratadas através de cirurgia extensa e quimioterapia sem que tenhamos conhecimento se aquele tumor é sensível a esta combinação. Portanto biomarcadores para lesões precursoras; ou para resposta a tratamento são de relevância clinica.

O câncer endometrial costuma gerar sintomas o que levam a um diagnóstico precoce, 71% das pacientes são diagnosticadas no estádio I FIGO e com bom prognóstico. O screening não é útil, porém biomarcadores poderiam ser úteis na compreensão da gênese do tumor e na escolha do tratamento.

Apesar do declínio da incidência do câncer cervical em países desenvolvidos, em países em desenvolvimento esta doença continua como maior responsável por morte devido câncer relatados. Qualquer marcador que pudesse auxiliar em seu diagnostico e tratamento seria bem vindo.

 A maioria dos estudos de proteoma usa amostras sanguíneas para extração de proteínas, liquido ascitico e tecidos que podem ser alternativas atraentes. Até onde sabemos o problema da utilização de amostras sanguíneas são a presença abundante de proteínas e as diferenças inter e intra-individuais entre as amostras; pré-processamento é realizado para que se possam obter mais adequadamente informações proteomicas. Um protocolo rígido deve ser seguido para minimizar as variações e para que possa ser reproduzido.

Nesta revisão temos o objetivo de trazer os conhecimentos mais recentes no uso do proteoma e câncer ginecológico.


CANCER DE OVARIO
Desde 2002 , quando o primeiro manuscrito foi publicado, inúmeros estudos sobre proteoma e câncer de ovário foram realizados, infelizmente nenhum deles foi capaz de modificar a pratica clinica.

Screening de tumor epitelial ovariano: marcador de diagnóstico.
Vários marcadores vêm sendo estudados e várias proteínas propostas para identificação precoce deste tumor. Apenas alguns foram confirmados em estudos válidos, e mesmo estas se mostraram pouco promissoras em condições diferentes, na doença e não especificas ao câncer.
Visintin et al. Descreveram seis marcadores incluindo CA125, que mostraram sensibilidade 95,3% e especificidade de 99,4% na detecção de câncer ovariano, questões metodológicas severas e mais testes confirmatórios são necessários antes de iniciar a utilização destes na pratica clinica.
Moore et al publicaram a mais promissora combinação human epididymis protein 4(HE4) , CA125 e status menopausal para pedizer a malignidade quando uma massa anexial é diagnosticada. Eles investigaram nove biomarcadores potenciais e 233 pacientes com massa pélvica e descobriram que HE4 como marcador individual seria o mais eficiente , com sensibilidade de 76,4%  e especificidade de 95%, sendo particularmente interessante em pacientes com estágio I da doença e premenopausa como marcador tumoral.
Vários estudos promissores têm comparado o uso isolado do CA125 com outro biomarcador como HE4 pra avaliar a malignidade de massa anexial.
Os resultados sugerem que a combinação de proteoma com outros métodos como o US apontam a possibilidade de detecção precoce do câncer de ovário.

CANCER ENDOMETRIAL
Um grupo da Universidade de Toronto,Ontário, Canadá, tem focado seu trabalho na descoberta de biomarcadores para o câncer do endométrio.
Com uma variedade de técnicas proteômicas foram inicialmente capazes de identificar duas proteínas que foram diferencialmente expressas no endométrio normal e na área com cancer: chaperonina-10 [também conhecida como
proteínas de choque térmico (HSP) 10] e calgranulina-A (também conhecido como S100A8) [32,33]. Eles confirmaram a presença destas proteínas no epitélio maligno e não no estroma circundante [34]. Em um estudo posterior, eles utilizaram diferentes técnicas  proteômicas e agora eram capazes de
identificar um conjunto de nove proteínas diferencialmente expressos o que poderia aumentar a sensibilidade e especificidade, porém algumas desta proteinas não são especificas de cancer de endométrio, estando presentes também em outras doenças malignas, não atuando desta forma como biomarcadores de cancer endometrial. Novos estudos futuros devem identificar como utillizar tais biomarcadores em doenças malignas, especialmente  endometrial. Um segundo grupo de investigação da Universidade Sighuan,
Chengdu, na China  descobriram que  um certo tipo de  ácido graxo epidermico, calcyphosine e ciclofilina A como proteínas  expressas no câncer de endométrio [42,43]. Em seu estudo, na ausência de ciclofilina o tumor parou de crescer,o que provou que ciclofilina A está envolvida na gênese tumoral, tornando-se um alvo atraente para o alvo terapia [43]. 

CANCER CERVICAL
A relação de causalidade entre o papiloma humano vírus e o câncer cervical é bem conhecida e, embora lesões precursoras são fáceis de detectar, nos últimos anos vários estudos têm utilizado o proteoma para examinar o câncer cervical. Isto se deve ao fato de que amostrar de tecido ou fluido  são de fácil obtenção. 
Marcadores de diagnóstico para o cancro do colo do útero:
com o objetivo de identificar novos marcadores de diagnóstico para  câncer de colo uterino, Zhu et al. [45] analisaram 10 pares de humanos com câncer cervical escamoso e correspondência normal adjacente tecidos cervical sendo identificados TYK2, S100A9 e proteínas dedo de zinco 217 como proteínas  envolvidas no câncer cervical escamoso. 
No entanto, deve salientar-se que não pode S100A9  ser considerado como um marcador exclusivo para câncer do colo uterino. Assim, o valor deste achado também é relativamente pequeno. 

A detecção de neoplasia intra-epitelial cervical : As lesões cervicais neoplásicas (NIC)são relativamente fáceis de diagnosticar com colpocitologia,  desta forma alguns  experimentos proteômicos têm-se centrado na análise de proteínas envolvidas em lesões displásicas, ou seja, o objetivo não é encontrar novos marcadores de diagnóstico, mas contribuir com novos conhecimentos sobre a carcinogênese e progressão de um colo normal para um NIC da lesão e ainda mais para o câncer cervical.   Dois estudos têm enfocado o uso de fluido cérvico-vaginal para caracterizar o proteoma do  muco cervical [52,53]. Ambos os estudos selecionaram proteínas com e analisaram suas funções, apesar de encontradas na amostra normal e na amostra com lesão, alguns deste marcadores poderão no futuro atuar como biomarcadores de progressão de tecido normal para tecidos com displasia( NIC)

Resposta à terapia
Quimioradioterapia cisplatina e paclitaxel são os mais freqüentemente utilizados em técnicas avançadas de tratamentos anticâncer ou recorrência de câncer cervical. Utilizando células de câncer cervical linhas ou amostras de tecido fresco, alguns grupos têm realizado proteôma para identificar as proteínas que são aumentadas ou diminuídas, reguladas, no caso de um desses tratamentos.
Células quimioradioterapia  resistentes, por exemplo, mostram um aumento da expressão de S100A9 e galectina-7, mas diminuição da expressão da proteína da matriz nuclear de 238 e HSP 70 [54]. Estes estudos podem nos ajudar na compreensão de mecanismo  de  resposta  terapêutica e de resistência.

CONCLUSÃO
Atualmente o proteoma não foi capaz de modificar a prática clinica. Futuramente vislumbra-se a possibilidade da combinação de parâmetros clínicos com estes parametros genomicos, proteomicos para melhor condução de pacientes com doenças malignas ginecológicas.

QUESTÃO:
1)    Quanto ao tema proteomas e câncer ginecológico, marque a alternativa FALSA:
a)    De todos os cânceres ginecológicos, o de ovário tem sido o mais investigado no estudo proteômico.
b)     O screening  proteômico não é útil para detectar o câncer de endométrio, porém biomarcadores poderiam ser úteis na compreensão da gênese do tumor e na escolha do tratamento.
c)     Várias proteínas têm sido propostas para a triagem do câncer de ovário, porém nenhuma delas ainda mostrou ser melhor do que CA125 isoladamente.
d)      A  proteina S100A9 demonstrou ser eficaz para o diagnóstico do câncer cervical, o que leva a crer que este tipo de câncer tem obtido os melhores resultados no uso de biomarcadores.
 



  [1] O proteoma é o conjunto de proteínas que pode ser encontrado numa célula específica quando esta está sujeita a um certo estímulo. O termo foi criado em 1995 pelo pesquisador Marc Wilkins[.Grosso modo, é o equivalente proteico do genoma.

quarta-feira, 2 de março de 2011

Classificação de Evidência da AMB

  1. Nivel A: 
    • Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados).
  2. Nível B:
    • Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle).
  3. Nível  C:
    • Relatos ou série de casos (estudos não controlados).
  4. Nivel D:
    • Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

terça-feira, 1 de março de 2011

Infecções por micobactérias de crescimento rápido resistentes a desinfetantes: uma problemática nacional?

PITOMBO et al. RBGO v.31, n.11, 2009.

Resumido e apresentado por: Felícia Tibúrcio Regina R3, fev 2011.

Introdução
Os bacilos álcool ácido resistentes de crescimento rápido ou micobactérias de crescimento rápido (MCR) que incluem Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae-abscessus, Mycobacterium smegmatis, M. aurum, M. elephantis, M. flavescens formam colônias visíveis a olho nu em até sete dias quando incubadas em meio sólido, diferentemente daquelas de crescimento lento como Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium, as quais o fazem após 7 a 30 dias de incubação.
As MCR estão amplamente distribuídas no ambiente, particularmente no solo e na água, incluindo água potável, biofilmes em tubulações de sistemas de distribuição de água, piscina, esgoto, superfícies e outros. Alguns estudos descreveram uma possível resistência das MCR ao processo de cloração, o qual é utilizado para tratamento de água de piscinas ou de consumo, e tratamento com glutaraldeído (GA), cloreto de benzalcônio, compostos organomercuriais, clorexidina e até mesmo autoclavação.
As MCR são as espécies mais prevalentes em infecções em seres humanos relacionadas com exposição de sítios estéreis a fontes de água contaminadas ou com a infusão de soluções aquosas, sendo inexistentes os relatos indicando transmissão horizontal direta. As cepas das espécies M. abscessus e M. chelonae são suscetíveis à amicacina, cefoxitina e claritromicina, mas cerca da metade das cepas apresenta resistência intermediária ao imipenem e linezolida, e plena à ciprofloxacina e doxiciclina. A maioria das cepas de M. fortuitum é suscetível à amicacina, cefoxitina, ciprofloxacina, imipenem, linezolida e trimetoprim sulfametoxazol, mas aproximadamente 50% delas apresentam resistência plena à claritromicina e doxiciclina.

Epidemiologia de infecções por MCR no Brasil
No Brasil, as infecções nosocomiais representam um problema emergente:
·         Em 1988 e 1999 foram diagnosticados dois casos de ceratite por M. abscessus após cirurgia a laser para correção de miopia em uma mesma clínica.
·         Em 1999, 22 pacientes em outra clínica na cidade do Rio de Janeiro também apresentaram ceratite com diagnóstico laboratorial de infecção por M. chelonae, mas não foi determinada sua fonte de infecção.
·         No ano 2000, outro novo surto de ceratite após cirurgia a laser causada por M. chelonae, envolvendo dez pacientes em uma única clínica em São Paulo foi descrito. O microorganismo foi também isolado do filtro do ar condicionado da sala de cirurgia e da água do reservatório do vaporizador utilizado para a limpeza do cerátomo.
·         No mesmo ano foram diagnosticados abscessos cutâneos em pacientes submetidos à mesoterapia em uma clínica na cidade de São Paulo. O tratamento consistia de cinco a dez sessões envolvendo injeções intradérmicas. O M. chelonae foi identificado como o agente etiológico em dez pacientes.
·         Em Campinas de 2002 a 2004, Padoveze et al. descreveram um surto envolvendo 50 casos suspeitos (14 confirmados) de infecções de pele e subcutâneo por M. abscessus, M. fortuitum e M. porcinum após procedimentos cirúrgicos de implante de prótese de silicone.
·         Desde 2004, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária tem divulgado a ocorrência de 15 surtos isolados de MCR associados a cuidados com a saúde em várias Unidades Federadas brasileiras, incluindo DF, ES, GO, MS, PA,RS, RJ e SP. Os surtos relacionados aos procedimentos cirúrgicos envolvem principalmente aqueles em que os instrumentos médicos foram desinfetados com soluções de GA.
o   De Agosto de 2006 a Julho de 2007, 1.051 casos suspeitos foram notificados em 63 hospitais no Rio de Janeiro. As infecções estavam relacionadas à realização de procedimentos videolaparoscópicos e acometeram principalmente a pele e o tecido celular subcutâneo. Os pacientes apresentavam como principais manifestações clínicas a formação de abscessos, nódulos e ulcerações nos sítios de incisão, e não respondiam ao tratamento antimicrobiano padrão para infecções do sítio cirúrgico. A partir dos casos com confirmação por cultura, o Mycobacterium massiliense foi identificado em 97,2% dos casos. Verificou-se a existência de um clone de M. massiliense entre os casos confirmados, denominado BRA100, o mesmo clone encontrado e caracterizado nos surtos de Belém e Goiânia.

Procedimentos associados à infecção e fatores de risco possíveis
As infecções de sítio cirúrgico por M. massiliense (BRA100) estiveram associadas, em sua maioria, a procedimentos videocirúrgicos (96,5%) do tipo colecistectomia, apendicectomia, cirurgia diagnóstica, ooforoplastia, ooforectomia, miomectomia, histerectomia, e cirurgias estéticas (3,5%) como lipoaspiração e implante de prótese mamária. Curiosamente, e ao contrário do que se observou nas cirurgias videolaparoscópicas, dentre os procedimentos estéticos observou-se uma maior variedade de patógenos micobacterianos associados aos quadros de infecção pós-cirúrgicos como M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum e M. massiliense (clone BRA100), o que pode indicar menor rigor na aplicação dos métodos de limpeza e desinfecção para os instrumentais utilizados para essas finalidades, favorecendo; dessa forma, a sobrevivência de MCR não resistentes a desinfetantes.
De acordo com norma vigente, os artigos cirúrgicos utilizados nos procedimentos laparoscópicos eram submetidos à desinfecção de alto nível pela imersão em solução de GA a 2% por 30 minutos. No intuito de investigar a hipótese de tolerância ou não suscetibilidade das cepas do surto a esse agente, foram realizados estudos experimentais, utilizando cepas obtidas diretamente dos casos confirmados e cepas de referência de coleções como as do Instituto Nacional de Controle de Qualidade e American Type Culture Collection. Com esse procedimento, foi comprovada particular tolerância do clone BRA100 pertencente à espécie M. massiliense a diferentes soluções comerciais de GA a 2%, mesmo após 30 minutos, 1, 6 e 10 horas de exposição. Cepas com características semelhantes não foram descritas em outros países.
De acordo com as investigações realizadas durante a epidemia no Estado do Rio de Janeiro, diversos aspectos inadequados na prática pré operatória foram observados: ausência de registros efetivos de soluções de GA comerciais utilizadas na desinfecção de alto nível quanto à marca, tempo de imersão dos instrumentos, validade, confirmação da concentração e pH, presença ou não de matéria orgânica; não utilização de recipientes adequados para armazenamento das soluções em uso e processo de desinfecção; ausência de uniformidade quanto ao profissional responsável pela limpeza e desinfecção e carência de treinamento específico; ausência de procedimentos operacionais padrão e/ou protocolos com detalhes das condutas a serem aplicadas na limpeza e desinfecção; reutilização de material descartável; ausência de controle microbiológico do funcionamento das autoclaves ou investigação microbiológica do instrumental por amostragem e inadequado sistema de vigilância de infecções pós-cirúrgicas.
Com base nestes achados e de forma a prevenir a ocorrência de novos surtos, foi publicada recentemente a suspensão cautelar do uso de GA a 2% como desinfetante ou esterilizante líquido para artigos críticos, pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e a proibição de esterilização química líquida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, sem a existência de alternativas imediatas respaldadas pelo conhecimento científico.

Perspectivas
Dentre os aspectos recentes envolvendo as MCR relacionadas aos surtos recentes no Brasil, estão sendo concluídos os estudos de avaliação da suscetiblidade do clone BRA100 de M. massiliense a desinfetantes diversos, como ortoftaldeído (OPA) e o ácido peracético, de forma a propor novas alternativas para desinfecção de instrumentais médicos ou odontológicos termossensíveis para contribuir à adequação de medidas proibitivas para o uso de soluções desinfetantes.

Questão

São práticas inadequadas de desinfecção e esterilização de artigos críticos, exceto:
a)    Não utilização de recipientes adequados para armazenamento das soluções em uso e processo de desinfecção.
b)    Ausência de uniformidade quanto ao profissional responsável pela limpeza e desinfecção e carência de treinamento específico.
c)    Reutilização de material descartável.
d)    Controle microbiológico do funcionamento das autoclaves.